quarta-feira, 25 de maio de 2011

É preciso também cuidar da saúde mental na gestação e no puerpério

O stress, ansiedade e/ou a depressão pré e pós-natal, podem causar prejuízos de ordem orgânica, comportamental e/ou mental, ao longo do ciclo gravídico puerperal na mulher (gestante, puérpera) e/ou nos seus descendentes (de feto a sujeito).
Faz-se importante a implementação de programas de prevenção de adoecimento mental, no ciclo gravídico puerperal, a fim de diminuir e evitar os riscos a saúde materno infantil. O puerpério é o período que vai do nascimento do bebê até aproximadamente seis meses, a puérpera, portanto, é a mulher que teve bebê ha menos de sete meses.
Segundo o dicionário on line Priberam da língua portuguesa Prevenir é: 1. Dispor de antemão, preparar; precaver. 2. Avisar, informar, advertir. 3. Tratar de evitar, acautelar-se contra; livrar-se de. 4. Evitar; impedir. 5. Predispor favorável ou desfavoravelmente. 6. Dispor-se. 7. Precaver-se, precatar-se.
A prevenção da doença e a proteção da saúde têm estado presentes, ao longo dos séculos, na evolução da medicina e do pensamento médico. Os cuidados antecipatórios incluem três níveis, distintos, de intervenção preventiva: prevenção primária, secundária e terciária.
Prevenção primária
Entende-se por prevenção primária, toda a intervenção efetuada, na ausência de doença e de sintomas, com a finalidade de prevenir a sua ocorrência.
Prevenção secundária
Entende-se por prevenção secundária toda a intervenção efetuada na presença de doença diagnosticável, porém sem sintomas, com a finalidade de detectar precocemente e, através do tratamento efetivo, reverter, deter ou, pelo menos, retardar o seu progresso, antes de ocorrerem danos irreversíveis.
Prevenção terciária
Entende-se por prevenção terciária, toda a intervenção efetuada na presença de doença diagnosticada com sinais e sintomas, com a finalidade de minimizar os efeitos da doença sobre a funcionalidade do indivíduo, de melhorar ou manter a qualidade de vida e de prevenir as complicações e a deterioração prematura.
O modelo de saúde brasileiro, muitas vezes, tem sido um modelo de prevenção terciária. Um país pobre, com uma saúde precária, necessitando de muitos recursos econômicos. É preciso que o modelo de prevenção primária seja o modelo principal a ser utilizado, além de que haja uma política forte de promoção da saúde em nosso país.
Em relação à saúde na gestação, nosso país trabalha muito ainda na direção do conhecimento médico específico, deixando a área da saúde mental muito aquém do que deveria ser. O pré-natal médico é realizado em todo país, entretanto o pré-natal psicológico ainda é uma área desconhecida tanto pelo público leigo quanto para os próprios profissionais da saúde, este fato deve-se a nossa cultura, de que apenas o modelo biomédico é o certo, o correto ou até mesmo existente.
A saúde mental ainda sofre muito preconceito por parte não só da população, como também dos profissionais da saúde em geral, onde, o encaminhamento para o psiquiatra ou psicólogo só é realizando quando o individuo se encontra em profundo momento de crise.
O modelo de promoção da saúde mental ou prevenção primária de transtorno ou doença mental ainda está muito longe do que se deveria de fato acontecer.
A saúde mental da gestante não é avaliada no pré-natal médico, sendo este um agravante para a saúde materno-infantil, no Brasil é raro encontrar postos de saúde ou hospitais que ofereçam o pré-natal psicológico, desta forma apenas as condições biológicas da gravidez são avaliadas deixando de lado as condições mentais desta mulher, podendo ocasionar implicações não só para a gestante, como também, para o feto.
Uma vez que sabemos que o stress na gestação está presente em mais de 80% das gestantes e que os transtornos do humor não são raros nesta fase do ciclo vital, sendo a depressão pós-parto em mulheres brasileiras mais frequentes que a porcentagem mundial que é de 10% a 15%, chegando no Brasil a porcentagens de 19% a 37%, e as consequências que tais transtornos podem trazer para a saúde, tanto da mãe/gestante quanto do bebê/feto, não é mais possível e aceitável que medidas de prevenção de psicopatologias no período perinatal, ainda não seja uma prática comum, em nosso sistema de saúde direcionados à esta população.
Já é sabido que a maternidade é um período potencial para o desenvolvimento de crise, mas parece que a maioria dos profissionais da saúde, tem negligenciado este fato, a fase onde mais há ocorrências de internações e desencadeamento de problemas psiquiátricos em mulheres, é durante a gravidez e pós-parto.
O ideário de que a maternidade é uma fase “linda e maravilhosa” na vida das mulheres, pode ser um dos fatores que contribuem para esta negligencia por parte dos profissionais da saúde.
O mito que foi criado historicamente em torno da maternidade, como sendo uma “Benção de Deus”, “O desejo de toda mulher”, entre outros, faz com que a própria gestante ao ter sentimentos hostis em relação a gravidez, ou em relação ao próprio bebê que espera, sinta um forte sentimento de culpa, o que pode levar ao desenvolvimento do stress, principalmente se a mulher já é mãe e engravida novamente, em um momento não apropriado.
Este ideário construído coloca em risco a saúde da gestante, e a do bebê, pois, os próprios profissionais da saúde, não estão preparados para ouvir que ela não está feliz com a gravidez naquele momento, ou qualquer outro evento desagradável que possa ter ocorrido. Muitas são mal compreendidas pela equipe que a atende.
É de máxima importância e urgência que o atendimento à gestante ganhe nova atenção. Já é sabido que o ciclo gravídico puerperal é marcado por alterações emocionais, características desse período, no entanto, há possibilidade de desencadear transtornos psíquicos significativos comprometendo a saúde mental da mulher.
A fase de gestação, é um período potencial para o desenvolvimento de crise, existe um número alto de pesquisas que apontam porcentagem considerável de mulheres que apresentam transtornos psiquiátricos nesta fase do desenvolvimento.
Havendo tantas pesquisas, nacionais e internacionais apontando números alarmantes de mulheres com a saúde mental comprometida, durante o período gestacional, não é mais possível e aceitável que não se faça um acompanhamento psicológico da grávida. Sem com isso querer patologizar a gravidez, uma vez que gravidez não é doença, mas é um momento em que é necessário um cuidado especial.
Só por meio do pré-natal médico e psicológico, é que se poderá prevenir, os riscos a saúde materno-infantil, tais como; o nascimento prematuro, abaixo do peso, complicações obstétricas, atrasos no desenvolvimento infantil, ansiedade e ou depressão pós-parto, psicose puerperal, entre outros.
Pesquisas sugerem que medidas de prevenção como o oferecimento de programas de atenção à gestante e apoio psicossocial, poderiam, minimizar os problemas mentais decorrentes da gravidez, contribuindo para uma vivência mais saudável da gestação, prevenindo perturbações obstétricas e patológicas, para a mãe e bebê.

quarta-feira, 18 de maio de 2011

Um olhar psicanalítico sobre a gravidez

Esse texto é apenas um esboço sobre como os conflitos da gravidez podem ser entendidos a partir de um olhar psicanalítico. As gestantes e casais grávidos que leem esse blog, provavelmente não compreenderão muito bem o texto, pois nesse uso termos específicos de um vocabulário técnico.

A gravidez é uma transição que faz parte do processo normal do desenvolvimento, neste período a mulher pode passa por momentos de ansiedade, pois durante o ciclo gravídico-puerperal, há reativação dos conflitos da mulher com as figuras parentais, que ocorreram durante o seu desenvolvimento infantil.
 Além das mudanças corporais, também ocorrem mudanças psíquicas e sociais. Este fato é ainda mais acentuado, quando é a primeira gestação. Nesta fase a mulher deixa o status de filha e esposa, passando a desempenhar o papel de mãe.
Estar na condição de grávida não é vivido com o mesmo sentido emocional por todas as gestantes, esta notícia pode ser bem ou mal recebida dependendo da mulher, e a partir de então, várias mudanças podem ocorrer na vida desta, e independentemente de como é recebida a notícia ou de como esta encara a gravidez, não estará livre da ambivalência de amor e ódio pela gestação.
A qualidade do vínculo da grávida com seus genitores, em particular com sua própria mãe, nas fases mais precoces da vida, desempenham papeis importantes no curso da gestação atual.
Nos primeiros anos de vida, a menina estabelece em relação à mãe, conflito dual de amor e ódio, pois esta enquanto criança se encontra na condição de dependência dessa mãe, fazendo com que ela a teme, inveje e a odeie. Por outro lado esta dependência aliada a grande intimidade estabelecida entre mãe e filha, despertam amor, carinho e grande afeição, assim, as lembranças inconscientes de agressividade e destruição ou de afetividade da mulher em relação a sua mãe ressurgem na gravidez. No desejo de ter um filho, influem causas racionais e conscientes, juntamente com motivações inconscientes de recuperar a própria mãe, identificando-se com ela.
O primeiro objeto de amor tanto para o menino como para a menina é a mãe. A mãe ao beijar, acariciar o bebê pode acabar estimulando e despertando sensações prazerosas na criança. Durante esta fase, o pai da menina é apenas um rival para ela. A menina expressa o desejo de ter da mãe um filho. Somente depois é que a menina vai afastar-se de sua mãe e voltar-se para seu pai.
Mas esse processo não ocorre como uma simples troca de objeto. O afastar-se da mãe envolve hostilidade e a vinculação com a mãe termina em ódio. Freud (1976, p 153) “Uma poderosa tendência a agressividade está sempre presente ao lado de um amor intenso, e quanto mais profundamente uma criança ama seu objeto, mais sensível se torna aos desapontamentos e frustrações provenientes desse objeto; e no final, o amor deve sucumbir à hostilidade acumulada”.
È neste momento que a menina percebe que não é o falo (pênis/objeto de poder) de sua mãe, e que sua mãe também não tem o falo, o possuidor do falo é o pai. A menina simboliza a falta de seu falo, a uma castração, culpando sua mãe pela falta e não a perdoa por ter sido colocada em desvantagem, sentindo muito ódio por ter herdando um genital insuficiente, que nunca lhe servirá para poder conquistá-la.
A menina recrimina sua mãe por falta de amor e por não haver se preocupado em tornar a filha alguém que pudesse com ela compor um casal feliz. Passada esta desilusão, a menina chega após muitos conflitos a reconciliar-se com seu próprio sexo, porém, esta durante sua vida poderá ter certo ressentimento por sua feminilidade.

Nessa primeira desilusão, o imaginário de que é castrada faz com que a menina volte-se para o pai com o desejo de possuir o falo que a mãe lhe recusou esperando agora obter deste. Esta situação se estabelece, quando o desejo de ter um bebê, ocupa o lugar do desejo de possuir o falo, isto é, o bebê assume simbolicamente o lugar do pênis.
A menina fica ligada ao seu pai na esperança de receber deste, o falo, pouco a pouco ela vai transformando este desejo em outro: receber como presente do pai um bebê. Com o tempo percebe que o pai não pode satisfazer este desejo, desilude-se com ele e se afasta pouco a pouco. O brincar de boneca serve como identificação com sua mãe, e ela pode fazer com a boneca tudo o que sua mãe faz com ela, a boneca-bebê se torna um bebê obtido de seu pai.
Quando a menina se dirige para seu pai, identifica-se com sua mãe passiva castrada, e sublima suas tendências ativas. Só muito mais tarde ao tornar-se ela mesma mãe, tem a oportunidade de viver sua atividade diante dos filhos. Para a menina a resolução do Complexo de Édipo conduzirá futuramente, à maturidade sexual e à feminilidade, concorrendo para este fim, à qualidade do vinculo com sua mãe nas fases mais iniciais da vida.
Futuramente, se esse desejo de ter um bebê se concretizar,  será então reativado as primeiras identificações da mulher com sua mãe, podendo despertar sentimentos de agressividade e de culpa.
 As crises decorrentes do período gravídico puerperal se dão a partir da reativação da história passada da mulher, em particular dos desejos infantis. A mulher pode vivenciar a gravidez, como sendo o filho obtido tanto do pai como da mãe.
 Em seus pensamentos infantis a menina pode desejar um dia ter bebês de seu pai para se vingar de sua mãe. Se a gestante simbolizar a gravidez como sendo o bebê obtido de seu pai ela poderá desenvolver sentimentos de culpa em relação a gravidez, podendo ter pensamentos de que irá perder o bebê, que a criança poderá nascer com alguma anomalia, que não será uma boa mãe.
 Simbolicamente este bebê, é sentido como fruto de uma relação incestuosa, além de que em suas fantasias infantis, ela em seu ódio destruía o corpo materno por todos os meios a seu alcance e segundo Freud nosso inconsciente é regido pela lei de Talião: “Olho por olho, dente por dente”, significando que somos castigados por nossas maldades e esperamos sempre que outras pessoas nos façam o mesmo, no caso a gestante pode inconscientemente temer ser destruída como represália por seu ódio à mãe.
Ao mesmo tempo a grávida pode ter sentimentos de culpa por ter superado sua mãe, pois antes somente ela poderia ter os bebês. Se o conflito persiste no predomínio das fantasias de triunfo sobre a mãe, em vez de reparação da imagem materna, a gravidez será conturbada por intercorrências e sintomas psicossomáticos.
As ansiedades também ocorrem com a proximidade do parto e da mudança de rotina da vida após a chegada do bebê. A ansiedade aparece conscientemente de várias formas: como temor ao filho disforme, medo de morrer no parto, ou como angustia do próprio corpo disforme e medo de parecer assim.
O puerpério é o período que se estende até aproximadamente seis meses após o nascimento do bebê, para muitas mulheres é sentido como uma segunda castração, pois lhe arrancam o falo.
Durante a gravidez a mulher ganha atenção especial, da sociedade em geral, em especial de sua própria mãe, que no inicio tinha uma relação quase que fusional com a mesma, onde esta mãe era o objeto de desejo da criança, esta pensava ser o falo da mãe.

 Para Lacan a criança busca fazer-se desejo, de desejo da mãe, para agradá-la. Assim, muitas mulheres podem sentir o momento de sua gravidez como um retorno a estes primeiros momentos entre mãe e filha. A atenção que a mãe da gestante dá a filha grávida pode ser simbolizada pela grávida, como ela sendo novamente a possuidora do falo, que agrada a mãe, sendo este um bebê dela com a mãe, é com bastante freqüência que nos exames de ultra-sonografia obstétrica, a mãe da gestante acompanhe a filha. Lembrando também que nas primeiras semanas após o parto é a mãe da puérpera que a ajuda nos cuidados do bebê.
Com o nascimento da criança a mãe pode sentir este momento como uma segunda perda do falo, sentindo o parto como uma segunda castração. Este é um período em que a mulher fica muito vulnerável a ocorrência de crises devido às profundas mudanças intra e interpessoais desencadeadas pelo parto, este fato se torna mais acentuado quando é o primeiro filho.
A simbolização de uma nova castração leva a mulher a sentir novamente que não é mais o objeto de desejo do desejo de sua mãe, podendo assim ocorrer sentimentos ambivalentes em relação ao próprio filho, pois agora, ele é quem assume este papel de ser o falo da avó e não mais a filha grávida.
A ansiedade e depressão são comuns, pois a realidade do feto in-utero difere da realidade do recém-nascido. Tais sentimentos de hostilidades da mãe em relação ao bebê são recalcados, assim como os desejos ocorridos na fase Edipiana. Assim a mulher ao relatar suas lembranças do inicio de sua experiência de gravidez e pós-parto, dirá o quão maravilhosa foi esta relação inicial mãe bebê.

REFERENCIAS CONSULTADA.
CURY, A. F. Psicodinâmica da Gravidez. Em Tedesco,J.J de A (Org), A grávida: suas indagações e as dúvidas do obstetra (pp.257-263). São Paulo: Atheneu, 2002.
DOR, J. Introdução à leitura de Lacan, O inconsciente estruturado como linguagem. Rio Grande do Sul: Artmed, 1989.
FREUD, S. Novas conferências introdutórias sobre psicanálise II: por que a guerra? E outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago, 1976. 151p. (Pequena Coleção das obras de Freud, livro 29).

GREEN, A. O complexo de castração. Tradução Laurice Levy HoorY. Rio de Janeiro: Imago, 1991.

LACAN, J. O seminário: livro 4 a relação de objeto. Tradução, Dulce Duque Estrada. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1995.

LANGER,M. Maternidade e sexo. Folberg,M.N (Tradução). 2ªed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1986.

MALDONADO,M.T.P. Psicologia da gravidez: parto e puerpério.12ª ed. Petrópolis: Vozes, 1985.

SOIFER,R. Psicologia da gravidez: parto e puerpério. Tradução de Ilka Valle Carvalho.6ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

SZEJER,M; STEWART,R. Nove meses na vida da mulher: uma abordagem psicanalítica da gravidez e do nascimento. Tradução de Maria Nurymar Brandão Benetti. São Paulo: Casa do psicólogo, 1997.

TEDESCO, J. J de A. Componentes emocionais da gravidez. Em Tedesco,J.J de A (Org), A grávida: suas indagações e as dúvidas do obstetra. São Paulo: Atheneu, 2002.

terça-feira, 10 de maio de 2011

Aleitamento Materno

Para Delgado; Halpern (2005) “Independente das habilidades do bebê para se alimentar, a impaciência ou inexperiência da mãe, durante a amamentação, podem levar o bebê a um desempenho inadequado”. Mães com baixa escolaridade, adolescentes e primíparas, constituem categorias de risco para introdução de outros alimentos, além do leite materno.
Amamentar crianças exclusivamente ao seio poderia ajudar a diminuir a mortalidade infantil, já que crianças alimentadas exclusivamente ao seio nos seis primeiros meses de vida, apresentam ganho de peso adequado, sendo acentuado nos primeiros quatro meses e desacelerando posteriormente. Assim sendo crianças amamentadas com leite materno predominantemente nos primeiros meses de vida apresentam velocidade maior de crescimento em relação àquelas amamentadas com alimentação artificial.
A Organização Mundial de Saúde, em associação com a UNICEF, desde 1991 tem empreendido um esforço mundial para proteger, promover e apoiar o aleitamento materno. A OMS recomenda que o aleitamento materno deva ser exclusivo até os seis meses de idade. Ou seja, até essa idade, o bebê deve tomar apenas leite materno e não deve dar–se nenhum outro alimento complementar ou bebida.
Para Bee (1997) tanto os bebês amamentados ao seio quanto os que utilizam a mamadeira alimentam-se quase com a mesma frequência. O que difere é a qualidade nutricional oferecida ao bebê durante sua alimentação. Muitos estudos apontam que a amamentação natural é substancialmente superior, do ponto de vista nutricional do que a amamentação artificial. O leite materno oferece ao bebê anticorpos importantes contra doenças, especialmente as infecções gastrintestinais e respiratórias superiores.  O leite materno é ideal para o desenvolvimento adequado nos primeiros meses de vida, sem necessidade de complemento.
A idade média em que ocorre o desmame é de 3,3 meses, ou seja, antes de quatro meses de idade. Algumas das causas apontadas pelas mães como fatores para o desmame precoce são: "o leite era fraco" ou "não sustentava", "o leite secou" e "ele largou o peito". Em outros casos as mães alegam que há orientação médica para suspensão do aleitamento materno. Outro motivo que pode influenciar o desmame precoce, pode ser os aspectos biológicos da amamentação, o aleitamento materno não deve produzir dor, e este fato é uma das principais causas de problemas na amamentação, pois interfere com o reflexo de ejeção do leite. Em consequência do bebê não conseguir mamar, a mãe sente-se angustiada, o que inibe ainda mais a ejeção láctea, podendo conduzir ao fracasso da amamentação.
Segundo Kitoko et al (2000) cidades que apresentam um alto índice de amamentação natural exclusiva em bebês de até quatro meses, se deve a programas de ação com atividades que promovam esta forma de alimentação para o bebê. E as cidades que apresentam baixo índice de aleitamento materno exclusivo até o quarto mês, se deve a falta de recursos financeiros e profissionais capacitados para a implementação e manutenção das intervenções. Venâncio et al. (2002) concordam com estes autores. Para estes a “heterogeneidade da prática da amamentação leva a crer que a realização de diagnósticos locais da situação da amamentação poderia ser incentivada no sentido de subsidiar o planejamento de intervenções apropriadas.”